A explosão de plasma Covid-19 acabou. O que aprendemos com ele?

Scott Cohen estava usando um respirador e lutava por sua vida com a Covid-19 em abril passado, quando seus irmãos imploraram ao Plainview Hospital em Long Island para injetar plasma sangüíneo de um paciente recuperado.

O tratamento experimental era difícil de conseguir, mas estava ganhando atenção em uma época em que os médicos não tinham mais nada. Após um petição online atraiu 18.000 assinaturas, o hospital deu ao Sr. Cohen, um médico aposentado do condado de Nassau, uma infusão de uma substância amarelo-clara que alguns chamam de “ouro líquido”.

Naqueles aterrorizantes primeiros meses da pandemia, a ideia de que o plasma rico em anticorpos poderia salvar vidas ganhou vida própria antes que houvesse evidências de que funcionava. O governo Trump, estimulado por defensores de instituições médicas de elite, considerou o plasma uma boa notícia em uma época em que não havia muito mais. Ela concedeu mais de US $ 800 milhões a entidades envolvidas em sua coleta e administração e colocou o rosto do Dr. Anthony S. Fauci em outdoors promovendo o tratamento.

Uma coalizão de empresas e grupos sem fins lucrativos, incluindo a Clínica Mayo, a Cruz Vermelha e a Microsoft, se mobilizou para instar as pessoas que se recuperaram da Covid-19 a doar, recrutando celebridades. como Samuel L. Jackson e Dwayne Johnson, o ator conhecido como The Rock. Os voluntários, alguns vestidos com capas de super-heróis, apareceram em massa nos bancos de sangue.

O Sr. Cohen, que mais tarde se recuperou, foi um deles. Ele continuou a doar seu próprio plasma 11 vezes.

Mas, no final do ano, não havia boas evidências de plasma convalescente, o que levou muitos centros médicos de prestígio a abandoná-lo silenciosamente. Em fevereiro, com a queda de casos e hospitalizações, a demanda caiu abaixo do que os bancos de sangue haviam estocado. Em março, o New York Blood Center ligou para Cohen para cancelar sua décima segunda consulta. Ele não precisava de mais plasma.

Há um ano, quando americanos morriam de medo da Covid em um ritmo alarmante, o governo federal fez uma grande aposta no plasma. Ninguém sabia se o tratamento funcionaria, mas parecia biologicamente plausível e seguro, e não havia muito mais a provar. No total, foram distribuídas mais de 722 mil unidades de plasma aos hospitais graças ao programa federal, que termina neste mês.

A aposta do governo não resultou em um tratamento bem-sucedido para a Covid-19, nem mesmo um tratamento decente. Mas deu ao país uma educação em tempo real sobre os perigos de tentar tratamento médico no meio de uma emergência. A ciência médica é complicada e lenta. E quando um tratamento falha, o que costuma acontecer, pode ser difícil para seus defensores mais ferrenhos abandoná-lo.

Como o governo administrou plasma a tantos pacientes fora de um ensaio clínico controlado, Eu tenho muito tempo para medir sua eficácia. Finalmente, surgiram estudos que sugeriam que, nas condições certas, o plasma poderia ajudar. Mas agora evidências suficientes se acumularam para mostrar que a extensa e cara campanha de plasma do país teve pouco efeito, especialmente em pessoas cuja doença estava avançada o suficiente para levá-los ao hospital.

Nas entrevistas, três funcionários federais de saúde: Dr. Stephen M. Hahn, ex-comissário da Food and Drug Administration; Dr. Peter Marks, um proeminente F.D.A. regulador; e o Dr. H. Clifford Lane, diretor clínico do National Institutes of Health, reconheceu que as evidências de plasma eram limitadas.

“Os dados não são tão robustos, e acho que torna difícil ficar animado para vê-los continuar a ser usados”, disse o Dr. Lane. O NIH. detido recentemente um ensaio de plasma ambulatorial devido à falta de benefícios.

Promoções de plasma

Os médicos usaram anticorpos de pacientes recuperados como tratamento por mais de um século, para doenças como a difteria, a gripe de 1918 e o Ebola.

Então, quando os pacientes começaram a ficar doentes com o novo coronavírus no ano passado, os médicos em todo o mundo mudaram para o antigo modo de espera.

Nos Estados Unidos, dois hospitais: Monte Sinai em Nova York e Houston Methodist no Texas: administrou as primeiras unidades de plasma a pacientes Covid-19 com poucas horas de diferença entre si em 28 de março.

A Dra. Nicole M. Bouvier, médica infecciosa que ajudou a estabelecer o programa de plasma do Monte Sinai, disse que o hospital tentou o tratamento experimental porque as transfusões de sangue apresentam um risco relativamente baixo de danos. Com um novo vírus se espalhando rapidamente e sem tratamentos aprovados, “a natureza é um fabricante muito melhor do que nós”, disse ele.

Enquanto o Mount Sinai se preparava para infundir plasma em pacientes, Diana Berrent, uma fotógrafa, estava se recuperando de Covid-19 em sua casa em Port Washington, Nova York. Amigos começaram a enviar-lhe a convocação do Monte Sinai para doadores.

“Eu não tinha ideia do que era plasma; não assistia a aulas de ciências desde o colégio”, lembrou Berrent. Mas enquanto pesquisava sua história de surtos de doenças anteriores, ele deu uma olhada em como poderia ajudar.

Ele formou um grupo de sobreviventes Covid-19 no Facebook que cresceu para mais de 160.000 membros e acabou se tornando uma organização de defesa da saúde, Survivor Corps. Ele transmitiu ao vivo suas próprias sessões de doação para o grupo do Facebook, que por sua vez gerou mais doações.

“As pessoas estavam voando para lugares para doar plasma umas às outras”, disse ele. “Foi muito bonito de ver.”

Na mesma época, Chaim Lebovits, um atacante atacadista de calçados em Monsey, Nova York, no condado de Rockland, estava espalhando a palavra sobre plasma dentro de sua comunidade judaica ortodoxa. O Sr. Lebovits ligou para vários rabinos que conhecia e, em pouco tempo, milhares de judeus ortodoxos testes de anticorpos contra o coronavírus estavam sendo feitos e eles estavam se preparando para doar. Coordenar tudo era exaustivo.

“Abril”, Lebovits relembrou com um sorriso, “foi como 20 décadas.”

Dois desenvolvimentos naquele mês aceleraram ainda mais o uso de plasma. Com a ajuda de $ 66 milhões em financiamento federal, o F.D.A. recorreu à Clínica Mayo para executar um programa de acesso expandido para hospitais em todo o país. E o governo concordou em cobrir os custos administrativos da coleta de plasma, assinando acordos com a Cruz Vermelha americana e os Centros Americanos de Sangue.

O Comunicados de imprensa anunciando esses acordos Não chamou a atenção da mídia espalhafatosa que conseguiu os contratos de bilhões de dólares para as vacinas Covid-19 quando elas chegaram no final do verão. E o governo não revelou quanto vai investir.

Esse investimento acabou sendo significativo. De acordo com os registros do contrato, o governo dos EUA pagou US $ 647 milhões ao Cruz Vermelha Americana Y Centros de sangue dos Estados Unidos desde abril passado.

“O programa de plasma convalescente tinha como objetivo atender a uma necessidade urgente de terapia potencial no início da pandemia”, disse uma porta-voz do departamento de saúde em um comunicado. “Quando esses contratos começaram, os tratamentos não estavam disponíveis para pacientes Covid-19 hospitalizados.”

Quando a primavera se transformou em verão, a administração de Trump confiscou plasma, como havia feito com a droga não testada hidroxicloroquina, como uma solução promissora. Em julho, a administração anunciou uma campanha publicitária de US $ 8 milhões “Implorando aos americanos para doar seu plasma e ajudar a salvar vidas.” O Blitz incluíam anúncios de rádio e outdoors apresentando o Dr. Fauci e o Dr. Hahn, o F.D.A. notário.

Uma coalizão para organizar a coleta de plasma estava começando a tomar forma, conectando pesquisadores, funcionários federais, ativistas como Berrent e Lebovits e grandes corporações como Microsoft e Anthem em ligações regulares que continuam até hoje. Bancos de sangue sem fins lucrativos e empresas de coleta de plasma com fins lucrativos também aderiram à colaboração, chamada Fight Is In Us.

O grupo também incluiu a Mitre Corporation, uma organização sem fins lucrativos pouco conhecida que recebeu um subsídio do governo de US $ 37 milhões para promover a doação de plasma em todo o país.

Os participantes às vezes tinham interesses conflitantes. Enquanto os bancos de sangue coletavam plasma para infusão imediata em pacientes hospitalizados, empresas com fins lucrativos precisavam de doações de plasma para desenvolver seu próprio tratamento à base de sangue para Covid-19. As doações nos centros dessas empresas também diminuíram após os fechamentos nacionais.

“Nem todo mundo se dá bem”, disse Peter Lee, vice-presidente corporativo da Microsoft para pesquisa e incubação, em um fórum de ciências virtual organizado em março pela Scripps Research.

A Microsoft foi contratada para desenvolver uma ferramenta de localização, integrada ao site do grupo, para potenciais doadores. Mas a empresa assumiu um papel mais amplo “como uma corretora neutra”, disse o Dr. Lee.

A empresa também forneceu acesso à sua agência de publicidade, que criou o visual e o clima da campanha Fight Is In Us, que apresentou depoimentos em vídeo de celebridades.

Falta de evidências

Em agosto, o F.D.A. O plasma autorizado para uso de emergência sob pressão do presidente Donald J. Trump, que havia repreendido os cientistas federais por se moverem muito devagar.

Em uma entrevista coletiva, o Dr. Hahn, o comissário da agência, exagerou substancialmente os dados, embora ele mais tarde corrigiu seus comentários após críticas da comunidade científica.

Em uma entrevista recente, ele disse que o envolvimento de Trump no licenciamento do plasma polarizou a questão.

“Qualquer discussão que alguém pudesse ter sobre a ciência e a medicina por trás disso não aconteceu, porque se tornou uma questão política em vez de médica e científica”, disse Hahn.

A autorização eliminou o sistema da Mayo Clinic e abriu acesso a ainda mais hospitais. Como casos de Covid-19, as hospitalizações e mortes dispararam no outono e inverno, o uso de plasma também aumentou, de acordo com dados de uso nacionais fornecidos pelos Centros de Sangue da América. Em janeiro deste ano, quando os Estados Unidos tinham uma média de mais de 130.000 hospitalizações por dia, os hospitais administravam 25.000 unidades de plasma por semana.

Muitos hospitais comunitários que atendem pacientes de baixa renda, com poucas outras opções e plasma disponíveis, adotaram o tratamento. No sistema de saúde Integris em Oklahoma, dar aos pacientes duas unidades de plasma tornou-se uma prática padrão entre novembro e janeiro.

O Dr. David Chansolme, diretor médico de prevenção de infecções do sistema, reconheceu que os estudos de plasma mostraram “mais falha do que sucesso”, mas disse no ano passado que seus hospitais careciam de recursos de instituições maiores, incluindo acesso ao remdesivir antiviral. . Médicos com grande número de pacientes, muitos deles hispânicos e de comunidades rurais, estavam desesperados para tratá-los com o máximo de segurança possível, disse Chansolme.

No outono, as evidências acumuladas mostraram que o plasma não era o milagre que alguns dos primeiros reforçadores acreditavam que fosse. Em setembro, a Infectious Diseases Society of America recomendou que o plasma não é usado em pacientes hospitalizados fora de um ensaio clínico. (Na quarta-feira, a sociedade restringiu ainda mais seu conselho, dizendo que o plasma não deve ser usado em pacientes hospitalizados.) Em janeiro, um ensaio altamente antecipado na Grã-Bretanha foi preso cedo porque não houve forte evidência de um benefício em pacientes hospitalizados.

Em fevereiro, o F.D.A. autorização reduzida para o plasma, de forma que se aplicasse apenas a pessoas que estavam no início do curso de sua doença ou que eram incapazes de produzir seus próprios anticorpos.

Dr. Marks, o F.D.A. regulador disse que, em retrospectiva, os cientistas demoraram muito para se adaptar a essas recomendações. Eles sabiam, por surtos de doenças anteriores, que o tratamento com plasma provavelmente funcionaria melhor quando administrado no início e quando contivesse altos níveis de anticorpos, disse ele.

“De certa forma, não levamos isso tão a sério como deveríamos”, disse ele. “Se houve uma lição nisso, é que a história pode realmente ensinar algo a você.”

Hoje, vários centros médicos pararam de administrar plasma aos pacientes. No Rush University Medical Center, em Chicago, os pesquisadores descobriram que muitos pacientes hospitalizados já estavam produzindo seus próprios anticorpos, tornando supérfluos os tratamentos com plasma. A Clínica Cleveland não administra mais plasma rotineiramente devido à “falta de evidências convincentes de eficácia”, de acordo com o médico intensivista Dr. Simon Mucha.

E no início deste ano, o Monte Sinai parou de dar plasma a pacientes fora de um ensaio clínico. A Dra. Bouvier disse que vasculhou a literatura científica e que havia uma “espécie de acúmulo” de estudos que não mostraram benefícios.

“Isso é ciência: é um processo de abandonar suas velhas hipóteses em favor de uma melhor”, disse ele. Muitos medicamentos inicialmente promissores falham em testes clínicos. “É assim que o biscoito se desintegra.”

O futuro do plasma

Alguns cientistas estão perguntando ao F.D.A. para encerrar a Autorização de Emergência do Plasma. A Dra. Luciana Borio, cientista-chefe em exercício da agência sob o presidente Barack Obama, disse ignorar os padrões científicos usuais em uma emergência, o que ela chamou de “excepcionalismo pandêmico”- Eu gastei um tempo valioso e atenção descobrindo outros tratamentos.

“O excepcionalismo pandêmico é algo que aprendemos com emergências anteriores que leva a sérias consequências não intencionais”, disse ele, referindo-se às formas como os países confiaram em estudos inadequados durante o surto de Ebola. Com o plasma, disse ele, “a agência esqueceu lições de emergências anteriores”.

Embora poucas evidências mostrem que o plasma ajudará a conter a pandemia, um grupo dedicado de pesquisadores de importantes instituições médicas continua a se concentrar nas circunstâncias limitadas em que ele pode funcionar.

O Dr. Arturo Casadevall, imunologista da Universidade Johns Hopkins, disse que muitos dos testes não tiveram sucesso porque testaram plasma em pacientes muito doentes. “Se tratado precocemente, os resultados do teste são todos consistentes”, disse ele.

Um ensaio clínico na Argentina descobriu que dar plasma cedo para idosos reduziu a progressão de Covid-19. Y uma análise do programa da Clínica Mayo descobriram que os pacientes que receberam plasma com uma alta concentração de anticorpos se saíram melhor do que aqueles que não receberam o tratamento. Ainda assim, em março, o N.I.H. interrompeu um teste de plasma em pessoas que ainda não estavam gravemente doentes com Covid-19 porque a agência disse era improvável que ajudasse.

Como a maioria da comunidade médica reconhece o benefício limitado do plasma, até o Fight Is In Us começou a mudar seu foco. Durante meses, uma página de “pesquisa clínica” sobre plasma convalescente foi dominada por estudos favoráveis ​​e comunicados à imprensa, omitindo artigos importantes que concluíam que o plasma apresentava poucos benefícios.

Agora, a página web Ele foi redesenhado para promover mais amplamente não apenas o plasma, mas também testes, vacinas e outros tratamentos, como anticorpos monoclonais, que são sintetizados em um laboratório e considerados uma versão mais potente do plasma. Sua página de pesquisa clínica também inclui mais estudos negativos sobre plasma.

No entanto, The Fight Is In Us ainda está acontecendo. Anúncios do Facebook, pago pelo governo federal, que diz aos sobreviventes da Covid-19 que “Há um herói dentro de você” e “Continue lutando”. Os anúncios os incentivam a doar seu plasma, embora a maioria dos bancos de sangue tenha parado de coletá-lo.

Dois dos primeiros estimuladores de plasma, Lebovits e Berrent, também voltaram sua atenção para os anticorpos monoclonais. Como havia feito com o plasma na primavera passada, Lebovits ajudou a aumentar a aceitação dos monoclonais na comunidade judaica ortodoxa, estabelecendo uma linha direta de informações, veiculando anúncios em jornais ortodoxos e criando locais de teste rápido que também funcionavam como centros de infusão. Em coordenação com as autoridades federais, o Sr. Lebovits compartilhou suas estratégias com os líderes da comunidade hispânica em El Paso e San Diego.

E a Sra. Berrent tem trabalhado com uma divisão da seguradora UnitedHealth para combinar os pacientes certos – pessoas com problemas de saúde subjacentes ou com mais de 65 anos – a esse tratamento.

“Acredito no plasma por muitos motivos importantes, mas se amanhã viessem a notícia de que as gomas tinham um desempenho melhor, estaríamos promovendo as gomas”, disse ele. “Estamos aqui para salvar vidas.”